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Información general del participante de FIDA

  1. Sus derechos y responsabilidades en caso de que desee dejar Centers Plan for FIDA Care Complete
  2. Normas de cobertura fuera de la red.
  3. Decisiones de cobertura
  • Sus derechos y responsabilidades en caso de que desee dejar Centers Plan for FIDA Care Complete

    ¿Cuándo puede usted finalizar su participación en nuestro Plan FIDA? 


    Usted puede finalizar su participación en Centers Plan for FIDA Care Complete en cualquier momento. Su participación finalizará el último día del mes en que nosotros recibamos su solicitud para cambiar su plan. Por ejemplo, si nosotros recibimos su solicitud el 25 de enero, su cobertura con nuestro plan finalizará el 31 de enero. Su nueva cobertura comenzará el primer día del siguiente mes.

    Estas son maneras en que usted puede obtener información acerca del momento en que usted puede finalizar su participación: 

    • Llame al Corredor de Inscripciones (Opción de Medicaid New York) al 1-855-600-FIDA, de lunes a viernes de 8:30 am a 8:00 pm y sábados de 10:00 am a 6:00 pm. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-888-329-1541.
    • Llame al Programa de Información, Asesoría y Asistencia sobre Seguros de Salud (HIICAP). El número telefónico del HIICAP es 1-800-701-0501.
    • Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, siete días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

    La Red Independiente de Defensa del Consumidor (ICAN) también puede proporcionarle información y asistencia gratuitas para cualquier problema que usted tenga con su Plan FIDA. Para ponerse en contacto con ICAN, llame al 1-844-614-8800. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711 y luego seguir las indicaciones para marcar 844-614-8800).

    Su participación terminará en ciertas situaciones (incluso si usted no ha solicitado que finalice) 

    Estos son los casos en que las reglas del Programa FIDA le exigen que finalice su participación:

    • Si hay una interrupción en su cobertura de la Parte A y la Parte B de Medicare.
    • Si usted ya no califica más para Medicaid.
    • Se muda permanentemente fuera de nuestra área de servicio.
    • Si usted está fuera de nuestra área de servicio durante más de seis meses consecutivos.
    • Si usted se muda o realiza un viaje largo, deberá llamar a Servicios al Participante para indagar si el lugar hacia el cual usted se está mudándose o hacia el cual usted viaja está dentro del área de servicios de Centers Plan for FIDA Care Complete.
    • Si usted va a la cárcel, prisión, o una institución correccional por un delito.
    • Si miente o retiene información sobre otro seguro que usted tenga para cuidados de la salud o medicamentos con prescripción.
    • Si usted no es un ciudadano de Estados Unidos o no está presente legalmente en los Estados Unidos;

    Asimismo, podemos solicitar que el Programa FIDA lo retire de Centers Plan for FIDA Care Complete por las siguientes razones:

    • Si de manera intencional nos proporcionó información incorrecta cuando se inscribió en Centers Plan for FIDA Care Complete y esa información afecta su elegibilidad para nuestro plan.
    • Si usted continuamente se comporta de una manera que es perjudicial y dificulta que le proporcionemos atención médica a usted y a otros participantes de Centers Plan for FIDA Care Complete, incluso después de que hagamos y documentemos nuestros esfuerzos para resolver cualquier problema que pueda tener.
    • Si, de manera consciente, evita completar y presentar cualquier formulario de consentimiento o de exención de responsabilidades necesario que permita que Centers Plan for FIDA Care Complete y los proveedores tengan acceso.

    En cualquiera de las situaciones anteriores, le notificaremos sobre nuestra preocupación antes de que solicitemos al Programa FIDA aprobación para desafiliarlo de Centers Plan for FIDA Care Complete. Haremos esto para que usted tenga primero la oportunidad de resolver los problemas. Si no se resuelven los problemas, se lo notificaremos de nuevo una vez que hayamos presentado la solicitud. Si el Programa FIDA aprueba nuestra solicitud, usted recibirá un aviso de desafiliación. El Corredor de Inscripciones estará disponible para explicarle sus otras opciones de cobertura.

    No podemos pedir su desafiliación de nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud

    Si considera que estamos solicitando que sea desafiliado de Centers Plan for FIDA Care Complete por un motivo relacionado con su salud, debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), disponible 24 horas al día, siete días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También debe llamar a Medicaid al 1-800-541-2831.

    1. Puede tener el derecho de solicitar una audiencia justa si el Programa FIDA termina su participación en nuestro Plan FIDA 

    Si el Programa FIDA finaliza su participación en Centers Plan for FIDA Care Complete, el programa FIDA debe indicarle sus razones por escrito. También debe explicarle cómo puede solicitar una audiencia justa sobre la decisión de cancelar su participación.

    1. Tiene el derecho de presentar un reclamo ante Centers Plan for FIDA Care Complete si le pedimos al Programa FIDA que finalice su participación en nuestro Plan FIDA

    Si pedimos al Programa FIDA que finalice su participación en nuestro plan, debemos informarle a usted los motivos por escrito. También debemos explicarle cómo puede presentar un reclamo sobre nuestra petición de finalizar su participación. Puede consultar la sección Reclamos y Apelaciones de FIDA para obtener información acerca de cómo presentar un reclamo.

    Nota: Puede utilizar el proceso de quejas para expresar su descontento con nuestra petición de finalizar su participación. Sin embargo, si desea solicitar que se cambie la decisión, debe presentar una solicitud de audiencia justa, tal como se describe en la Sección B anterior.

    Como obtendrá los servicios de Medicaid  

    Si usted deja el Plan FIDA, todavía podrá recibir sus servicios Medicaid. Usted tendrá la oportunidad de cambiarse a un plan Medicaid Managed Long-Term Care para obtener sus servicios y apoyos a largo plazo y para obtener sus servicios de salud física y de salud conductual de Medicaid a través de Medicaid Fee-for-Service. Puede elegir detener completamente la obtención de servicios y apoyos a largo plazo. Sin embargo, podría tomar tiempo extra completar un proceso de desincorporación segura. Si usted elige dejar de recibir por completo los servicios y apoyo a largo plazo, debemos asegurarnos de que usted estará seguro(a) una vez que deje de recibir estos servicios. Para hacerlo, realizaremos un proceso de desincorporación segura. Este proceso podría tomar unas cuantas semanas a partir de la fecha en que usted nos indique que desea dejar los servicios y apoyo a largo plazo. Durante este tiempo, usted será inscrito en el Plan de Cuidados Administrados a Largo Plazo de Medicaid administrado por la misma compañía que administra Centers Plan for FIDA Care Complete. Su solicitud de cambio sobre su cobertura Medicare no se retrasará y se llevará a cabo el primer día del mes posterior al mes en que solicitó el cambio. 

    Hasta que finalice su participación, usted seguirá recibiendo sus servicios médicos y de medicamentos a través de nuestro Plan FIDA 

    Si usted deja Centers Plan for FIDA Care Complete, podría pasar cierto tiempo antes de que su participación finalice y comience su nueva cobertura de Medicare y Medicaid. Consulte la página 230 para más información. Durante este tiempo, usted continuará recibiendo sus servicios, artículos y medicamentos a través de Centers Plan for FIDA Care Complete.

    Usted debe utilizar las farmacias de nuestra red para surtirse de sus medicamentos con prescripción. Normalmente, sus medicamentos recetados están cubiertos únicamente si los surte en una farmacia de la red, lo que incluye a través de nuestros servicios de farmacias de encargo por correo.

    Si usted es hospitalizado el día en que finaliza su participación, su permanencia en el hospital por lo general quedará cubierta por nuestro plan, hasta que usted sea dado de alta. Esto ocurrirá incluso si su nueva cobertura comienza antes de que a usted le den de alta.

     

    ¿Dónde puede obtener más información sobre la cancelación de su participación en nuestro Plan FIDA? 

    Si tiene alguna pregunta o desea obtener más información sobre cuándo podemos terminar su participación, puede llamar a Servicios al Participante al 1-800-466-2745, siete días a la semana de 8 am a 8 pm. Los usuarios de TTY deben llamar al 711 o al 1-800-421-1220. 

    La Red Independiente de Defensa al Consumidor (ICAN) también puede proporcionarle información y asistencia gratuitas para cualquier problema que usted tenga con su Plan FIDA. Puede comunicarse con ICAN llamando gratis al 1-844-614-8800 o en línea en icannys.org. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711, y luego seguir las indicaciones para marcar 844-614-8800).


    Para obtener información adicional sobre sus derechos y responsabilidades de desafiliación, revise el Capítulo 10 de su Manual del participante.   

  • Normas de cobertura fuera de la red

    Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, con excepciones limitadas, mientras sea miembro de Centers Plan for FIDA Care Complete, debe acudir a los proveedores de la red para recibir atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, las necesidades de atención inmediata cuando la red no está disponible (generalmente, cuando se encuentra fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área y los casos en los que su Equipo interdisciplinario (Interdisciplinary Team, IDT) o nuestro plan autoricen el uso de proveedores externos. Consulte el Manual del participante de Centers Plan for FIDA Care Complete para obtener más información.

  • Decisiones de cobertura
    ¿Qué es una decisión de cobertura? 
    Una decisión de coberturaes una decisión inicial que su Equipo Interdisciplinario (IDT), Centers Plan for FIDA Care Complete o un especialista autorizado toma acerca de sus beneficios y cobertura o acerca del monto que Centers Plan for FIDA Care Complete pagará por sus servicios médicos, artículos o medicamentos. Su IDT, Centers Plan for FIDA Care Complete o el especialista autorizado toma una decisión de cobertura cuando decide lo que está cubierto para usted y cuánto pagará Centers Plan for FIDA Care Complete. Los especialistas autorizados incluyen a dentistas, optometristas, oftalmólogos y audiólogos.

    Si usted o su proveedor no están seguros si un servicio, artículo o medicamento está cubierto por Centers Plan for FIDA Care Complete, puede solicitar una decisión de cobertura antes de que el proveedor le preste el servicio o suministre el artículo o medicamento.

     

    Cómo solicitar una decisión de cobertura
    Cómo solicitar una decisión de cobertura para obtener un servicio médico de salud conductual o de atención prolongada: 
    Si hay un servicio o artículo que considera necesario, solicite a su Equipo Interdisciplinario (IDT), al Centers Plan for FIDA Care Complete o a un especialista autorizado que le apruebe dicho servicio o artículo. Puede hacerlo comunicándose con su Gestor de Cuidados y decirle que usted desea una decisión de cobertura. También puede llamarnos, escribirnos o enviarnos un fax, o solicitarle a su representante o proveedor que se ponga en contacto con nosotros y solicite una decisión de cobertura.

    Puede llamarnos al: 1-800-466-2745 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-421-1220).
    Puede enviarnos un fax al: 1-718-581-5522
    Puede escribirnos a:

    Centers Plan for FIDA Care Complete
    Attn: Utilization Management Department
    75 Vanderbilt Avenue
    Staten Island, NY 10304-2604

    Una vez que haya realizado la solicitud, su IDT, Centers Plan for FIDA Care Complete o un especialista autorizado tomará una decisión de cobertura.

     

    ¿Cuánto tiempo toma obtener una decisión de cobertura?

    Por lo general toma hasta 3 días hábiles después de presentar su solicitud. Si no recibe una decisión en 3 días hábiles, puede apelar.

    • A veces el IDT, Centers Plan for FIDA Care Complete o el especialista autorizado necesitan más tiempo para tomar una decisión. En este caso, recibirá una carta en la que se le explica que podría tomar 3 días calendario adicionales. La carta le explicará por qué se necesita más tiempo.

    Hay tres excepciones al plazo de decisión indicado anteriormente:

    • Para las decisiones de cobertura sobre la continuidad o adición a sus servicios de atención médica actuales, recibirá una decisión en 1 día hábil.
    • Para las decisiones de cobertura sobre los servicios de atención médica a domicilio después de estar hospitalizado, recibirá una decisión en 1 día hábil. Sin embargo, si el día siguiente a su solicitud es fin de semana o feriado, recibirá una decisión en 72 horas.
    • Para las decisiones de cobertura sobre un servicio o artículo que ya recibió, recibirá una decisión en 14 días calendario.

     

    ¿Puedo obtener una decisión de cobertura más rápido?

    Sí. Si necesita una respuesta más rápida debido a su salud, debe solicitar una “decisión rápida de cobertura”. Si el IDT, el Centers Plan for FIDA Care Complete o un especialista autorizado aprueba su solicitud, recibirá una decisión en 24 horas.

    Sin embargo, a veces el IDT, el Centers Plan for FIDA Care Complete o el especialista autorizado necesitan más tiempo. En este caso, recibirá una carta en la que se le explica que podría tomar 14 días calendario adicionales. La carta le explicará por qué se necesita más tiempo.

     

    Si desea solicitar una decisión rápida de cobertura, tiene tres opciones:

    • Llamar a su gerente de cuidados;
    • Llamar a Servicios al Participante al 1-800-466-2745 o envíenos un fax al 1-718-581-5522, o
    • Pedirle a su proveedor o representante que llame a Servicios al Participante.

     

    Estas son las normas para solicitar una decisión rápida de cobertura:

    Para obtener una decisión rápida de cobertura, debe cumplir con los dos requisitos siguientes:

    • Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si está solicitando cobertura por atención médica o para un artículo que no haya recibido aún. (no puede obtener una decisión de cobertura rápida si solicita un pago por una atención médica o un artículo que ya recibió).
    • Puede obtener una decisión rápida de cobertura solo si el plazo estándar de 14 días hábiles podría poner en grave peligro su vida, salud o capacidad de alcanzar, mantener o recuperar su función máxima.
      • Si su proveedor dice que usted necesita una decisión rápida de cobertura, usted tendrá una automáticamente.
        • Si solicita una decisión rápida de cobertura sin el apoyo de su proveedor; el IDT, Centers Plan for FIDA Care Complete o un especialista autorizado decidirán si obtiene una decisión rápida de cobertura.
          • Recibirá una carta si el IDT, Centers Plan for FIDA Care Complete o un especialista autorizado decide que su salud no cumple con los requisitos para una decisión rápida de cobertura. El IDT, Centers Plan for FIDA Care Complete o el especialista autorizado también usarán el plazo estándar de 3 días hábiles.
          • Esta carta le explicará que si su proveedor solicita la decisión rápida de cobertura, usted automáticamente obtendrá una decisión rápida de cobertura.
          • La carta también le explicará cómo presentar un “reclamo rápido” sobre la determinación de otorgarle una decisión estándar de cobertura en lugar de la decisión rápida de cobertura solicitada. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar reclamos, incluyendo los reclamos rápidos, consulte la Sección 10 del Capítulo 9 de su Manual del participante).

     

    Si la decisión de cobertura es, ¿cuándo obtendré el servicio o artículo?

    Si la decisión de cobertura es , significa que ha recibido la aprobación para obtener el servicio o artículo. De ser posible, recibirá o comenzará a recibir el servicio o artículo aprobado dentro de los 3 días hábiles a partir de la fecha de nuestra decisión. Si el servicio o artículo no puede ser entregado razonablemente dentro del plazo de 3 días hábiles, su IDT trabajará con el proveedor para asegurarse de que obtenga el servicio o artículo aprobado tan pronto como sea posible.

     

    Si la decisión de cobertura es No, ¿cómo lo sabré?

    Si la respuesta es No, recibirá una carta explicándole el por qué. El plan o su IDT también se lo notificarán por teléfono.

    • Si el IDT, Centers Plan for FIDA Care Complete o un especialista autorizado dice que no, usted tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos, e incluso cambiemos la decisión. Usted puede hacerlo haciendo (o “presentando”) una apelación. Realizar una apelación significa solicitarle a Centers Plan for FIDA Care Complete que revise la decisión de negación de la cobertura.
    • Si decide apelar, significa que irá al Nivel 1 del proceso de apelaciones descrito en la Sección 5.3 del Capítulo 9 de su Manual del participante.

    Exenciones de Responsabilidad de Centers Plan for FIDA Care Complete

    Centers Plan for FIDA Care Complete (Medicare-Medicaid Plan) es un plan de cuidado administrado que establece un contrato tanto con Medicare como con el Departamento de Salud del Estado de New York (Medicaid) para brindar los beneficios de ambos programas a los Participantes a través de la demostración Fully Integrated Duals Advantage (FIDA).

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Last modified: Oct 19, 2018